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复旦大学儿科医院成功研制【中国不同胎龄新生儿出生体重曲线】
作者:朱丽 来源于:中华儿科杂志,第2期 第97页-第103页 发布时间:2015-09-20 点击量:2161 次 关闭

目的:调查我国新生儿出生体重状况,制定新的新生儿出生体重标准,绘制不同出生胎龄新生儿出生体重曲线。

中国不同胎龄新生儿出生体重曲线研制
2015年2月

中华儿科杂志,第2期 第97页-第103页

本文数据来源于【中国新生儿协作网】的【住院新生儿数据库】,该数据库由上海岁荣公司提供技术支持。

朱丽,张蓉,张淑莲,石文静,严卫丽,王晓莉,吕勤,刘玲,周勤,邱全芳,李晓莺,何海英,汪吉梅,黎瑞春,陆嘉荣,尹兆青,苏萍,林新祝,郭芳,张慧,李树军,新华,韩彦青,王红云,陈冬梅,李占魁,王慧琴,邱银萍,刘华艳,杨杰,杨晓丽,李明霞,李文静,韩树萍,曹蓓,易彬,张亦慧,陈超

  摘要

目的
调查我国新生儿出生体重状况,制定新的新生儿出生体重标准,绘制不同出生胎龄新生儿出生体重曲线。
方法
在全国范围内建立新生儿协作网,收集产科出生的新生儿数据。在全国七大区域23个省、市、自治区,共有63家医院设立监测点。研究对象为2011—2014年各监测点出生的单胎活产儿,采用连续收集的方法收集产科出生新生儿的胎龄和出生体重数据。新生儿生后2 h内用电子秤进行裸身体重测量,胎龄判断为母亲末次月经、孕早期超声检查和出生后胎龄评分相结合的方法。出生体重曲线拟合方法采用LMSP方法,利用R2.11.1软件中的基于位置、尺度、形状的广义可加模型(GAMLSS)1.9-4软件包进行曲线绘制和检验。
结果
共收集单胎新生儿159 334名,其中男84 447名,女74 907名,平均出生体重(3 232±555)g,其中男性平均体重(3 271±576)g,女性平均出生体重(3 188±528)g。对新生儿出生体重数据的正态分布进行检验,结果提示胎龄和体重数据分布均不符合正态分布,BCT分布拟合度最优。用虫形图检测和拟合模型残差图检验,提示本曲线较好拟合了本研究的数据分布。采用同样的方法分别绘制男性新生儿和女性新生儿出生体重曲线。
结论
对我国不同出生胎龄新生儿出生体重参考值进行了更新,使用GAMLSS方法建立新生儿出生体重曲线,分性别制定不同参考曲线,制定的出生体重曲线经统计学检验提示较为准确拟合实际情况。

  正文

新生儿出生体重是衡量胎儿宫内发育状况的重要指标,也是反映一个国家经济和社会发展的指标之一。新生儿出生体重将影响远期预后,尤其是低出生体重儿,因生长发育落后而影响远期智力和精神发育[1,2,3]。新生儿出生体重曲线是基于胎儿生长规律建立的参照曲线,是反映新生儿生长发育特点的曲线,利用出生体重曲线连续监测新生儿体格发育已经成为新生儿诊疗常规,是新生儿科医师必备的诊断测量工具。目前我国新生儿生长发育标准仍使用1986年制定的"中国15城市新生儿出生体重曲线"[4],28年来中国经济和社会发生了重大变化,新生儿存活率显著提高,尤其是小胎龄早产儿的救治成功率越来越高。同时1986版中国新生儿出生体重量表中无性别分组,且未包含28周以下早产儿的体格数据,并且鉴于当时研究方法的局限性,在小胎龄早产儿组的生长数据偏差较大。因此,1986版新生儿出生体重标准已无法体现目前我国新生儿体格发育的实际情况,急需更新。近年,许多医院参照发达国家新生儿出生体重标准,例如Fetton曲线[5],但它体现的是发达国家新生儿发育水平,与我国实际情况差异较大。近年全国有较多新生儿出生体格现况调查,但都局限于各区域[6],尚无全国大范围的调查研究。生长学数据通常为非正态分布的偏态分布[7]。2006年世界卫生组织统计专家组对30余种绘制生长曲线方法进行讨论,选择了Box-Cox幂指数分布(Box-Cox power exponetial distribution, BCPE)模型绘制生长曲线,提出了第一套世界卫生组织的儿童生长标准[8]。因此,本研究组织全国63家医院,覆盖全国23个省、市和自治区,进行大规模的新生儿出生体重调查,以了解目前我国新生儿出生体重现况,制定新的新生儿出生体重标准,绘制出生体重参考曲线,便于医护人员和家长使用。

对象和方法
一、对象

通过在全国范围内建立新生儿协作网,收集产科出生新生儿数据。在全国七大区域(东北、华北、西北、华东、华中、华南、西南)23个省、直辖市、自治区选择63家设有产科和新生儿科的医院作为协作单位,考虑制定生长体格发育正常值参考值适于全国新生儿普遍人群,选择地域不包含国家贫困地区(贫困市或贫困县)。

1.纳入标准:

在2011—2014年出生的单胎活产儿。采用连续收集的方法,根据产科分娩量进行安排,研究时段覆盖四季。在规定研究时段内,连续收集,不能遗漏。

2.排除标准:

胎龄<24周或≥43周、严重先天畸形、肢体身体残缺、胎儿水肿、产前B超诊断体内肿物、胎儿产时发生急性失血、死胎。母亲孕期合并症未进行排除,疾病情况将记录。

二、方法
1.体重测量方法:

新生儿出生后即擦干身体,除去包裹,裸身放置电子体重秤上,读取稳定时的数据,体重秤精度为1 g。

2.胎龄评估:

对于所有早产儿或低出生体重儿需进行胎龄评估。如体重和胎龄明显不相符,需进行胎龄评估。采用胎龄简易评分法(详见《实用新生儿学》胎龄评估章节)。如胎龄<30周采用Ballard评分法评估胎龄。如胎龄12周之前B超测量胎龄,以该数值为准。如无B超相关数据以母亲末次月经时间推算,如母亲月经周期不准则进行胎龄评分。如胎龄评估和胎龄相差2周以上,以胎龄评估为准。

3.质量控制:

对所有调查人员进行培训,登记表格输入电子数据库系统,双人核对后进行数据输入,定期向中心单位进行提交,根据工作情况每月或每季度传输。中心单位下载各监测点数据后进行质控和分析,剔除不合格数据,如监测点不合格数据或遗漏数据超过10%,中心单位将对监测点进行调查,修改或删除不合格数据。

4.出生体重曲线拟合方法:

由Rigby和Stasinopoulos[9]提出的LMSP方法即利用R软件中基于位置、尺度、形状的广义可加模型(generalized additive model for location, scale and shape,GAMLSS)参数和BCPE拟合生长曲线,再利用虫形图(worm plot)[10]和Q检验[11]判断模型的准确性。GAMLSS模型概率密度函数f(yii)。θi=(μi,σi,νi,τi)为至多4个参数的分布参数向量,其中,μi为位置参数,表示分布的均值;σi为规模参数,表示分布的标准差;νi和τi是形状参数,分别表示峰度和偏度。为了更精确地判定各分布的拟合优劣,通过广义Akaike信息准则(GAIC)选择最优的拟合分布。

三、统计学方法

新生儿出生体重参考百分位数模型的构建通过GAMLSS1.9-4软件包在R 2.11.1统计软件上进行。分别构制总体新生儿出生体重曲线、男性新生儿出生体重曲线和女性新生儿出生体重曲线。

结果
一、基本情况

63家协作单位中省级医院10家,地州盟级医院42家,县级医院11家。根据医院性质,综合性医院33家,妇幼保健院30家。以长江为界,长江以北28家,长江以南35家。

共收集161 420名活产单胎新生儿数据,其中数据错误或重要指标缺失有2 086名,合格数据共有159 334名。其中男84 447名,占总数53%,女74 907名,占总数47%,男女比例为1.125∶1。平均出生体重为(3 232±555)g,其中男性平均体重为(3 271±576)g,女性平均出生体重为(3 188±528)g。

在收集的159 334名新生儿数据中,胎龄<37周早产儿17 495名,占总数的10.98%,≤34周胎龄的早产儿共8 923例,占总数的5.60%。

二、方法学验证结果

利用GAMLSS软件包进行建模,代入性别、胎龄和出生体重数据后计算出总体出生体重的胎龄-出生体重曲线。

对新生儿出生体重数据的正态分布进行检验,结果提示胎龄和体重数据分布均不符合正态分布。按各胎龄分层体重分布情况和密度拟合曲线,出生体重数据为高峰度和(或)高偏度分布。总体新生儿出生体重数据对GAMLSS中常见分布拟合进行比较发现BCT分布AIC和SBC值最小,拟合度最优。采用BCT分布进行生长曲线拟合,对BCT拟合参数校正值为μ平均值为189.300±0.424,σ平均值为-0.043±0.002,υ平均值为-0.002±0.008,τ平均值为0.054±0.012。为了检验拟合曲线的准确性,用虫形图检测和拟合模型残差图,根据胎龄分为4组进行拟合,数据分布均在规定范围内,趋势呈近直线,以及Q-Q检验均提示BCT分布较好的拟合了本研究数据。

三、不同胎龄新生儿出生体重参考标准和曲线

按照胎龄分层,拟合出生体重参考标准,列出体重百分位数具体参考数值。随着胎龄增加,出生体重相应增加。总体不同胎龄新生儿出生体重百分位数参考值见表1,不同胎龄新生儿出生体重曲线见图1。

P代表百分位数

四、不同性别新生儿出生体重参考标准和曲线

按同样方法分别绘制男性新生儿和女性新生儿出生体重曲线。不同胎龄男性新生儿出生体重百分位数参考值和出生体重曲线见表2和图2,随着胎龄增加,出生体重相应增加。不同胎龄女性新生儿出生体重百分位数参考值和出生体重曲线见表3和图3,随着胎龄增加,出生体重相应增加。

P代表百分位数

P代表百分位数

五、与1986版中国不同胎龄新生儿出生体重参考值比较

本研究中胎龄≥28周部分与1986版[4]中国不同胎龄新生儿出生体重参考值进行比较,本研究36~42周各胎龄段的出生体重平均值都明显高于1986版,而28~35周早产儿各胎龄段的出生体重平均值明显低于1986年版(表4)。

讨论

新生儿出生体重曲线是新生儿科医生临床必备工具,协助诊断异常出生体重病例,迅速判断新生儿大体营养状况。目前我国临床使用的参考值为1986年研制,已不能体现目前我国新生儿的宫内发育水平。本研究调查覆盖了全国23个省、直辖市和自治区,共63家医院参加的大规模新生儿出生体重流行病学调查。是28年来首次在全国范围更新制作新生儿出生体重曲线。

1986年版"中国15城市新生儿出生体重值"[4]在小胎龄段数据差异较大,曲线分布的峰度和偏度并非合适,并且只有28周以上胎龄的出生体重参考值。35周以下早产儿1986年版出生体重更高,其原因考虑旧版样本量小,只有24 150例新生儿,小于1 200 g只有3例,1 200~1 400 g只有58例,小胎龄样本量比例太小对曲线的建模有极大的影响,旧版曲线早产儿胎龄段曲线"上浮"为样本量较小造成的偏移。旧版生长曲线小胎龄段的出生体重偏重,与近年的国内外差别较大,旧版曲线的整体曲率趋势和目前发表的新生儿出生体重曲线相差较大。总之,与1986版比较,本研究无论在样本量方面还是模型拟合方面在小胎龄段出生体重曲线有显著改进。通过比较显示足月儿体重较28年前有显著增加。

2014年Liu等[12]对太原地区新生儿出生体重进行研究,收集太原地区从28周至42周新生儿出生证明中胎龄体重数据。与本研究比较,两者出生曲线在P3、P10和P50较为接近,尤其在P50几乎一致,但在极端百分位上,如在P97区别较大。

与加拿大新生儿出生体重数据[13]进行比较。早产儿部分两者非常接近,尤其在31周至37周几乎重叠,然而在足月儿组加拿大新生儿出生体重明显高于我国。

本研究测量工具要求为精度1 g的电子秤。据文献报道用电子秤测量婴儿体重结果是可靠的[14],且大部分生长曲线制定使用的数据来自各国家或各省份新生儿出生登记时的数据[15,16,17,18]或综合多个国家和地区原有数据合成[19,20],并未使用同一测量工具。因此本研究并未要求统一的测量工具。因本研究样本量较大,不同电子秤可能带来的偏移影响非常小。

近年来常用超声检查评估胎龄,正规产检孕妇均在孕早期进行胎龄评估和胎龄纠正。但因产科资料信息收集较难,大多数新生儿胎龄确定还是根据母亲末次月经时间进行推算。1991年Niklasson等[21]更新制定瑞士新生儿体格参考值时采用母亲末次月经和胎龄评估相结合,如两者相差2周以上以后者为准,如未进行胎龄评估计入缺失值。1996年Beeby等[22]制定英国威尔士新生儿出生体重百分位表时大部分使用孕早期超声结果,如无超声结果采用母亲末次月经推算,只有<1%的数据使用Ballard胎龄评分。2003年Fenton[5]制定新生儿曲线使用的数据为上述2个研究以及美国疾病预防控制中心(CDC)数据研制出新生儿宫内生长曲线,其中CDC数据中胎龄确定信息不全。2010年Pedreira等[17]研制巴西新生儿出生体重曲线时采用新生儿出生证明信息,胎龄确定依据母亲末次月经时间或超声和其他方法。在实际临床实践中,仍以母亲末次月经进行评估,如果有条件进行孕早期超声检查者进行胎龄纠正,如孕早期未行超声检查者,采用胎龄评估进行判断。因此,本研究采用母亲末次月经时间、孕早期超声检查、出生后胎龄评估相结合的方法,尽量避免数据误差。

Cole[23]曾提出构建百分位数标准曲线的LMS方法,被一些国际卫生组织所采用,但LMS方法仅适用于呈偏态分布的数据,所以又有专家报告了适用于偏态和峰态分布数据的BCPE称为LMSP方法[23]。LMSP中的4个字母指中位数(median,M)、尺度又称变异系数(the coefficient of variation,S)、偏度(skewness,L)和峰度(kurtosis,P)。自GAMLSS方法提出后,该方法被广泛应用于需要生成平滑参数各行业,如保险数据分析[24]、环境监测和医疗应用等。本研究利用GAMLSS方法制定新生儿出生体重百分位曲线。目前国际上对于标准参考值常用百分位描述[25],如P3、P5、P50等。本研究选择GAMLSS,因为它能够对非对称峰态分布建模,能够估计任何的平滑值和对应的Z值。类似的方法如LMS法,无法对峰态数据建模。Han[26]研究比较LMS与LMSP方法后虽然拟合曲线相近,但是LMSP更具弹性,更适合峰度拟合以及异常分布值的处理。

总之,本研究为相隔28年来我国又一次大规模的新生儿出生体重调查,建立起新的不同胎龄新生儿出生体重参考值和曲线。调查范围广,基本覆盖全国范围,样本量大,比较好地代表全国实际情况。同时本研究为首次采用LMSP方法建立新生儿出生体重参考标准,模型可靠程度更高。本研究结果比较准确体现目前我国新生儿出生体重的实际情况。

中国新生儿协作网成员名单(以单位名称拼音为序):北京市妇产医院(李文静);福建省龙岩市医院(刘志芳);福建省泉州市妇幼保健院(陈冬梅);复旦大学附属儿科医院(朱丽、张蓉、张淑莲、石文静、陈超);复旦大学附属妇产科医院(汪吉梅);合肥市妇幼保健院(王慧琴);甘肃省妇幼保健院(易彬);广东省妇幼保健院(杨杰);广东省云浮市人民医院(岑丽勤);广西壮族自治区灵山县妇幼保健院(林艳梅);广西壮族自治区柳州市第二妇幼保健院(廖立红);广西壮族自治区右江民族医学院附属医院(潘红飞);广西壮族自治区玉林市第一人民医院(苏萍);贵州省妇幼保健院(刘玲);桂林医学院附属医院(张华、谭媛);贵州省六盘水市妇女儿童医院(巴凤);贵州省遵义医学院附属医院(曹云涛);河北省沧州市人民医院(李桂芳);河南省南阳市中心医院(宋雪民);黑龙江省牡丹江市妇女儿童医院(刘华艳);湖南省妇幼保健院(曹蓓);济南市妇幼保健院(范秀芳);江苏省连云港市妇幼保健院(高艳);江苏省沭阳县人民医院(胡岩);江苏省无锡市妇幼保健院(周勤);江西省九江市妇幼保健院(黎瑞春);昆明市妇幼保健院(郭芳);拉萨市人民医院(邱全芳);兰州市妇幼保健院(周秀芳);洛阳市妇幼保健院(赵柏丽);南京明基医院(李海浪);南京市妇幼保健院(韩树萍);内蒙古自治区包钢集团第三医院(何海英);内蒙古自治区妇幼保健院(王红云);内蒙古自治区呼伦贝尔市妇幼保健院(红梅);宁夏医科大学附属医院(邱银萍);山东省日照市莒县人民医院(张亦慧);山东省临沂莒南县人民医院(庄乾刚);山东大学齐鲁儿童医院(李晓莺);山东省泰安市妇幼保健院(杨震英);山东省夏津县人民医院(于保明);山东省烟台市毓璜顶医院(初清);山西省人民医院(杨晓丽);陕西省妇幼保健院(李占魁);陕西省汉中市三二○一医院(应海燕);上海市嘉定区妇幼保健院(王晓丽);四川省妇幼保健院(韩彦青);四川省江油市人民医院(张慧);四川省凉山州第一人民医院(杨尧);温州医学院附属第一医院(钱燕);乌鲁木齐市妇幼保健院(吴高强);厦门市妇幼保健院(林新祝);新疆维吾尔自治区博尔塔拉蒙古自治州人民医院(新华);新疆维吾尔自治区伊犁州妇幼保健院(陆嘉荣);新疆医科大学第一附院(李明霞、朱艳萍);新乡医学院第一医院(李树军);云南省德宏州医疗集团(尹兆青);浙江省丽水市妇幼保健院(戴巧群);浙江省宁波大学医学院附属医院(李志飞);浙江省宁波市慈溪人民医院(方红霞);浙江省宁波市奉化人民医院(竺建辉);浙江省宁波市妇女儿童医院(吕勤);浙江省宁波市宁海妇幼保健院(王为红)


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